埼玉県 上尾市 　カウンセリングルームの空とぶひよこ

お申し込みフォーム

ただいまカウンセリングをお休みしています。
また復活しましたらよろしくお願いします。

※は必須項目です。アンケートにご協力いただけるとうれしいです(^◇^*)

※あなたの苗字
※苗字（フリガナ）
※あなたの名前
※名前（フリガナ）
※メールアドレス
（お間違えのないようにしてください）
※お電話番号（携帯でも可）
もしメールでご連絡が取れない時や緊急時は連絡する場合があります。
郵便番号
※都道府県
住所
ホームページURL
※何日の何時からカウンセリングご希望ですか？ 予約状況カレンダーを見て予約を入れてくださいね。 赤色は予約済み、緑色の所は予約OKです。 ○は空き、×は埋まっています。 基本的に、1日に1人限定です。15時～と20時～にどちらか予約を入れられます。 ご希望時間がずれている場合は、ご相談をお受けしますね。お問い合わせください。
※無料か、1時間3500円の有料かお選びください。無料の場合、アンケートを記入してもらい、顔写真を撮らせていただいて、ホームページに感想と一緒に掲載させていただこうと思います。（恥ずかしかったらぼかしも有効です） 1時間3500円でやりたい
3500円より多く金額を払っても良い（その場合は、ご希望の金額をありがたく受け取らせていただきます）
顔写真OKなので、無料希望
顔写真もNGだけど、無料希望
※何の悩みを解消したいですか？もしくは何を質問したいですか？悩みは1回につき1個に絞ったほうがよりより深く解消できますが、複数書いていただいても大丈夫です。書きたくない場合は書かなくてもできる手法があるので大丈夫ですよ。
※何の手法をご希望ですか？
複数可能です。下記からお選びくださいね。
チャネリング
リーディング
ガイドを見て欲しい
過去世リーディング
チャクラヒーリング
オーラヒーリング
直傳靈氣（じきでんれいき）
直傳靈氣で性癖（性格のクセ）を直す EFT
NLP
封印解除（ハートオブライフヒーリング）
浄霊
トラウマ解除
ホメオパシーのお話
フラワーエッセンスのお話
健康についてのお話
パソコンについての基本的なお話
インターネットで収入を稼ぐお話
ストーンアクセサリーを買いたい
※1時間3500円はどう思いますか？今の時点で、いくらが妥当だと思いますか？ 3500円でも高い
3500円が妥当
3500～5000円が妥当
5000～7000円が妥当
7000～10000円が妥当
10000円～13000円が妥当
15000円以上でも妥当
※どのぐらい継続的に通って悩みを根本から解消したいと思いますか？ 1週間に1回
2週間に1回
3週間に1回
1ヶ月に1回
数ヶ月に1回
受けてみて良かったら通いたい
通う予定は今のところはない
悩みが新たにできたら通いたい
※どこまでアンケートにご協力いただけますか？ アンケート用紙に記入
アンケート用紙に記入＋顔写真
ボイスレコーダに感想を録音
ボイスレコーダに感想を録音＋顔写真
ビデオ撮影OK
どこから私を知りましたか？検索エンジンから来た方は、検索キーワードを教えてください。
どうして私のカウンセリングを受けたいと思いましたか？
ストーンアクセサリーには興味がありますか？ ネックレスを買いたい
ブレスレットを買いたい
指輪を買いたい
石のみを買いたい
その他
私とゆみこさんで、2人いっぺんに受けられるヒーリングに興味がありますか？ 興味あり
興味なし（1人のほうが良い）
2人でやるヒーリングの希望料金を教えてください。 3500円だったら受けたい
2倍以下なら受けたい
7000～10000円で受けたい
カウンセリング時のご要望・ご意見・ご感想があれば、どんなことでも気軽に書いてくださいね。


お申し込みとご記入、本当にどうもありがとうございます(^_^*)
私は世間知らずの大変未熟者ですが、一生懸命やらせていただきますね。
どうぞよろしくお願いします。